Abordaje terapéutico de la insuficiencia cardíaca
La insuficiencia cardíaca se caracteriza por la incapacidad del corazón para bombear sangre de manera eficiente, lo que puede resultar en una circulación sanguínea deficiente, acumulación de líquidos en venas y pulmones, y otros problemas que pueden deteriorar o endurecer aún más el músculo cardíaco. El abordaje terapéutico de esta condición incluye:
- Fármacos destinados a mitigar los síntomas: como los diuréticos, vasodilatadores y digoxina.
- Medicamentos que buscan incrementar la esperanza de vida: entre ellos se encuentran los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), betabloqueantes, antagonistas de la aldosterona, antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII), inhibidores de los receptores de angiotensina/neprilisina (IRAN) y los inhibidores del co-transportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2).
La elección del fármaco varía según el tipo de insuficiencia cardíaca. En la insuficiencia cardíaca sistólica (con fracción de eyección reducida, ICFEr), todas las categorías de medicamentos son beneficiosas. En cambio, en la insuficiencia cardíaca diastólica (con fracción de eyección preservada, ICFEp), se recurre principalmente a los IECA, ARAII, antagonistas de la aldosterona, betabloqueantes e inhibidores de SGLT2. Para aquellos con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección levemente reducida (ICFEr), los IRAN y los inhibidores de SGLT2 pueden ser efectivos.
Es crucial que los pacientes sigan un régimen estricto en la toma de sus medicamentos y eviten interrumpir su tratamiento.
Antagonistas de la aldosterona
Los antagonistas de la aldosterona actúan bloqueando los efectos de esta hormona, que induce a los riñones a retener sal y agua, y por ende, ayudan a controlar la acumulación de líquidos. Estos medicamentos no solo mejoran la calidad de vida, sino que también disminuyen las hospitalizaciones y aumentan la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardíaca.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
Los IECA son fundamentales en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca sistólica, ya que limitan la retención de líquidos y prolongan la vida. Estos fármacos reducen la producción de angiotensina II, una hormona que estimula la retención de sal y agua, y por consiguiente, disminuyen la presión arterial y el esfuerzo cardíaco. Además, tienen efectos positivos directos en el corazón y en las paredes de los vasos sanguíneos.
Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II)
Los ARA-II ofrecen beneficios similares a los IECA y son una alternativa para aquellos pacientes que experimentan efectos secundarios como la tos con los IECA. Estos fármacos también contribuyen a la reducción de la presión arterial y la carga de trabajo del corazón.
Inhibidores de los receptores de angiotensina/neprilisina
Los IRAN representan una innovación en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, combinando un ARA-II con un inhibidor de la neprilisina, una enzima que degrada péptidos que promueven la excreción de sodio. Al impedir esta degradación, estos medicamentos disminuyen la presión arterial y alivian la carga del corazón, prolongando la vida de los pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica más eficazmente que los IECA o ARA-II por sí solos.
Betabloqueantes
Los betabloqueantes son otro pilar en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, especialmente en combinación con los IECA. Bloquean la acción de la norepinefrina, una hormona que incrementa la carga sobre el corazón, y mejoran la función cardíaca y la supervivencia a largo plazo. A menudo se introducen en el tratamiento una vez que la insuficiencia cardíaca se ha estabilizado con otros medicamentos.
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Digoxina
Con una historia que se remonta a muchos años en la medicina, la digoxina se destaca como un tratamiento para la insuficiencia cardíaca. Su mecanismo de acción consiste en potenciar la intensidad contráctil del corazón y en disminuir su ritmo cuando este es excesivamente elevado. Para aquellos pacientes que sufren de insuficiencia cardíaca sistólica, la digoxina puede ser un alivio sintomático significativo. Sin embargo, este medicamento no tiene el beneficio de extender la expectativa de vida, un contraste marcado con otras alternativas terapéuticas mencionadas en la presente guía.
Diuréticos
La prescripción de diuréticos es común cuando la simple reducción en la ingesta de sodio no logra mitigar la acumulación de líquidos en el cuerpo. Estos medicamentos impulsan la capacidad renal para expulsar sal y agua, con el efecto directo de incrementar el flujo urinario. El resultado es una disminución en la cantidad de líquidos presentes en el organismo.
Entre los diuréticos, los de asa ocupan un lugar preponderante en el manejo de la insuficiencia cardíaca. Compuestos como la furosemida, la torsemida y la bumetanida son comúnmente recetados, y suelen administrarse oralmente para el tratamiento a largo plazo. No obstante, en situaciones de urgencia su aplicación intravenosa demuestra ser altamente efectiva, particularmente en cuadros de insuficiencia cardíaca de rango moderado a severo.
Por su parte, los diuréticos tiazídicos, por ejemplo, la hidroclorotiazida, tienen un impacto más leve y son capaces de reducir la presión arterial. Por ello, son frecuentemente indicados a pacientes que también lidian con hipertensión arterial.
Es importante tener en cuenta que tanto diuréticos de asa como tiazídicos pueden ocasionar una disminución en los niveles de potasio urinario, lo que puede generar hipopotasemia. Por este motivo, es posible que se administre adicionalmente un diurético que preserve los niveles de potasio en sangre (diurético ahorrador de potasio) o se opte por suplementos de este mineral. En pacientes con insuficiencia cardíaca, la espironolactona es el diurético ahorrador de potasio de elección, siempre que no exista una disminución severa de la función renal. Este medicamento tiene la característica de poder prolongar la vida en pacientes afectados por insuficiencia cardíaca.
A pesar de los beneficios, los diuréticos podrían agravar episodios de incontinencia urinaria. No obstante, una programación adecuada de las dosis puede prevenir la urgencia inadecuada cuando no se dispone de un sanitario o no es posible acceder a uno.
Inhibidores del nódulo sinusal
En el corazón, el nódulo sinusal establece el compás rítmico y dirige la frecuencia cardiaca. La ivabradina se identifica como el fármaco protagonista en este segmento, capaz de decelerar la actividad de este nódulo automáticamente. Al reducir el ritmo cardiaco, se consigue disminuir la carga de trabajo del corazón, lo que puede traducirse en una menor frecuencia de hospitalizaciones atribuidas a la insuficiencia cardíaca para determinados pacientes.
Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa de tipo 2 (SGLT2)
Originalmente destinados al manejo de la diabetes, los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 ofrecen ventajas adicionales para la salud cardiovascular. Al bajar los niveles de glucosa en la sangre, estos fármacos también favorecen la función muscular cardiaca y la dinámica de los vasos sanguíneos. La dapagliflozina, perteneciente a este grupo, ha demostrado una mejora en los síntomas y en la calidad de vida de personas con insuficiencia cardíaca. Igualmente, la empagliflozina ha sido asociada con una disminución en los episodios de hospitalización debido a insuficiencia cardíaca diastólica.
Vasodilatadores
Los vasodilatadores, medicamentos que dilatan los vasos sanguíneos, facilitan la tarea del corazón de bombear sangre. Aunque su uso no es tan extendido como el de los inhibidores de la ECA o los antagonistas de los receptores de angiotensina II, que resultan más efectivos, los vasodilatadores como la hidralazina, el dinitrato de isosorbida y los preparados de nitroglicerina en parches o aerosoles, son una alternativa para pacientes que no responden a los otros tratamientos mencionados o no pueden tolerarlos. En casos de sintomatología avanzada, cuando se combinan con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los antagonistas de angiotensina, pueden ofrecer una mejora sustancial en la calidad y duración de la vida del paciente.
Medicamentos adicionales para la insuficiencia cardíaca
Existen otros fármacos adicionales que muestran eficacia en situaciones específicas para la insuficiencia cardíaca.
En casos donde se presenta una arritmia cardiaca, los fármacos antiarrítmicos pueden ser una opción viable (para más información, véase la tabla de fármacos antiarrítmicos recomendados).
Se ha explorado el uso de medicamentos alternativos a la digoxina para incrementar la potencia del bombeo cardíaco, pero hasta la fecha, ninguno ha probado ser suficientemente eficaz y algunos incluso pueden incrementar el riesgo de mortalidad.